สหกรณ์ออมทรัพย์ กรมทางหลวง จำกัด

ปรับปรุง ม.ค.2558

สหกรณ์ออมทรัพย์กรมทางหลวง จำกัด
ใบคำขอรับสวัสดิการสมาชิก

เขียนที่

วันที่

เรียน

ผู้จัดการสหกรณ์ออมทรัพย์กรมทางหลวง จำกัด

ข้าพเจ้า

นาย

นาง

นางสาว

สมาชิกเลขที่

สังกัด

เลขที่บัตรประชาชน

ที่อยู่บ้านเลขที่

หมู่ที่

ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเถอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์บ้าน/มือถือ

มีความประสงค์ขอรับสวัสดิการ

เงินสด

โอนเข้าบัญชีสหกรณ์ ประเภท

ออมทรัพย์

ออมทรัยพ์พิเศษ

เลขที่บัญชี

โอนเข้าบัญชีธนาคาร

กรุงไทย

ไทยพาณิชย์ ประเภทออมทรัพย์

เลขที่บัญชี

(พร้อมสำเนาหน้าสมุดบัญชี)

ลงชื่อ

ผู้ขอรับสวัดการ

สำหรับเจ้าหน้าที่

เรียน

ผู้จัดการ

ได้ตรวจสอบหลักฐานถูกต้องเรียบร้อยแล้ว จึงเสนอเพื่อ

ขออนุมัติจ่ายเงินสวัสดิการ

เป็นเงิน

บาท

ลงชื่อ

อนุมัติการจ่ายเงินสวัสดิการ ตามเสนอ

ลงชื่อ

ผู้จัดการ หรือ ผู้ที่ได้รับมอบหมาย