สหกรณ์ออมทรัพย์กรมทางหลวง จำกัด
หนังสือตั้งผู้รับโอนประโยชน์
เรียน
คณะกรรมการดำเนินการ สอ.ทล. จำกัด
ข้าพเจ้า
สมาชิกเลขที่
ตำแหน่ง
สังกัด
วันเดือนปีเกิด
อายุ
ปี
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวก
บ้านเลขที่
หมู่บ้าน
หมู่ที่
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทร(มือถือ)
เบอร์โทร(บ้า )
มีความประสงค์ตั้งผู้รับโอนประโยชน์ตามนัยข้อ 8 แห่งข้อบังคับสหกรณ์ออมทรัพย์กรมทางหลวง จำกัด เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่กรรมโดยให้บุคคลผู้มีรายชื่อ ดังต่อไปนี้
| ลำดับ | ชื่อ-สกุล | ความสัมพันธ์ | ที่อยู่(โดยละเอียด) |
|---|---|---|---|
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| 5 |
|
|
|
| 6 |
|
|
|
| 7 |
|
|
|
เป็นผู้รับเงินค่าหุ้น เงินรับฝาก เงินปันผล เงินเฉลี่ยคืน และผลประโยชน์บรรดาที่ข้าพเจ้ามีอยู่ในสหกรณ์ออมทรัพย์กรมทางหลวง จำกัดและมีเงื่อนไข ดังนี้
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและเก็บไว้เป็นหลักฐานต่อไป
ขอรับรองว่าเป็นลายมือชื่อของ
จริง
และได้เขียนระบุชื่อผู้รับโอนประโยชน์รวมทั้งได้ลงลายมือชื่อข้างต้นไว้ต่อหน้าพยานในขณะที่มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์มิได้มีจิตฟั่นเฟือน
หรือไม่สมประกอบแต่อย่างใด
หมายเหตุ
1. ในกรณีตั้งผู้รับโอนประโยชน์หลายคน และมิได้ระบุเงื่อนไข ไว้เป็นอย่างอื่น ในหนังสือตั้งผู้รับโอนประโยชน์ให้ถือว่าผู้ตั้งผู้รับโอนประโยชน์ประสงค์ให้ผู้รับโอนประโยชน์เหล่านั้นมีสิทธิได้รับประโยชน์คนละเท่า ๆ กัน
2. การขูดลบหรือการแก้ไขเปลี่ยนแปลงใดๆ ในหนังสือตั้งผู้รับโอนประโยชน์จะต้องให้ผู้ตั้งผู้รับโอนประโยชน์และพยานทั้งหมดลงลายมือชื่อกำกับไว้ด้วย